Indikationen:
Eine Lebertransplantation kann angezeigt sein bei nicht
rückbildungsfähiger, fortschreitender, das Leben des Patienten gefährdender
Lebererkrankung, wenn keine akzeptable Behandlungsalternative besteht und keine
Kontraindikationen für eine Transplantation vorliegen. Daneben kommen als
Indikation für eine Lebertransplantation auch solche genetischen Erkrankungen in
Frage, bei denen der genetische Defekt wesentlich in der Leber lokalisiert ist
und dieser durch eine Transplantation korrigiert werden kann.
1. Mögliche Indikationen
Entsprechend dem heutigen Stand der Erkenntnisse der medizinischen
Wissenschaft können folgende Erkrankungen unter Berücksichtigung von
Notwendigkeit und Erfolgsaussicht durch eine Lebertransplantation
behandelt werden:
1.1 Leberzirrhosen bei
Hepatitis B, C und D, Autoimmunhepatitis, alkoholtoxischer Leberschädigung
und auch Leberzirrhosen unklarer Genese.
1.2 Cholestatische Lebererkrankungen wie
primär biliäre Zirrhose (PBC), primär sklerosierende Cholangitis (PSC),
sekundär sklerosierende Cholangitis, familiäre Cholestasesyndrome,
Medikamententoxizität.
1.3 Genetische und metabolische Erkrankungen
Alpha-1-Antitrypsinmangel, M. Wilson, Hämochromatose,
Glykogenspeicherkrankheiten, Galaktosämie, Tyrosinämie, Beta-Thalassämie,
Mukoviszidose, Zystenleber sowie alle Stoffwechselstörungen mit primär
hepatischem Gendefekt oder ausschließlich hepatischer Schädigung.
1.4 Akutes Leberversagen bei
Virus-Hepatitis, M. Wilson, Budd-Chiari Syndrom,
schwangerschaftsassoziierter Leberkrankheit, Medikamententoxizität,
Vergiftungen.
1.5 Bösartige Lebertumoren wie
hepatozelluläres Karzinom (HCC), Hepatoblastom, epitheloides
Hämangio-Endotheliom, Lebermetastasen neuroendokriner Tumore.
1.6 Sonstige Erkrankungen, z. B.
M. Niemann Pick, chronisches Budd-Chiari Syndrom, Kurzdarmsyndrom
(kombinierte Leber-Dünndarm-Transplantation).
Patienten können auf die Warteliste zur Lebertransplantation aufgenommen
werden, wenn die Überlebenswahrscheinlichkeit mit Transplantation größer
ist als ohne.
Die Wahrscheinlichkeit des Überlebens bei Patienten mit Zirrhose lässt
sich anhand der Schweregrad-Klassifikation nach
CHILD und PUGH
einschätzen. Bei heute erreichbaren Erfolgsraten der Transplantation und
den aktuellen Wartezeiten für eine Lebertransplantation soll die Aufnahme
auf die Warteliste bei Patienten mit Leberzirrhose erst dann erfolgen,
wenn eine Mindestpunktzahl von 7 nach dem CHILD-PUGH Score erreicht ist.
Einschränkung der Indikationen
Bei Hepatitis B-induzierter Zirrhose soll die
Aufnahme auf die Warteliste erst erfolgen, wenn der Patient keine aktive
Virusvermehrung mehr aufweist, d.h. die HBV-DNA im Serum des Patienten
nicht mehr mit quantitativen Tests nachweisbar ist. Eine Transplantation
bei noch aktiver Virusvermehrung kann in Einzelfällen unter besonderer
Vorsichtsmaßnahmen durchgeführt werden.
Bei Patienten mit alkoholinduzierter Zirrhose erfolgt die Aufnahme auf die
Warteliste erst dann, wenn der Patient für mindestens sechs Monate völlige
Alkoholabstinenz eingehalten hat. Eine frühzeitigere Anmeldung auf der
Warteliste kann nur dann erfolgen, wenn der Patient eine erfolgreiche
Entzugsbehandlung nachweist und ein entsprechendes fachärztliches
Gutachten vorliegt. Krankheitseinsicht und Kooperationsfähigkeit des
Patienten müssen einen längerfristigen Transplantationserfolg sowie eine
ausreichende Compliance auch in schwierigen Situationen ermöglichen.
Compliance eines potentiellen Organempfängers bedeutet über die Zustimmung
zur Transplantation hinaus seine Bereitschaft und Fähigkeit, an den vor
und nach einer Transplantation erforderlichen Behandlungen und
Untersuchungen mitzuwirken.
Compliance ist kein unveränderliches Persönlichkeitsmerkmal, sie kann aus
verschiedenen Gründen im Lauf der Zeit schwanken, gehört aber zu den
Grundvoraussetzungen für den Erfolg jeder Transplantation, wie jeder
anderen ärztlichen Behandlung. Nach dem Transplantationsgesetz ist die
Erfolgsaussicht ein entscheidendes Kriterium der Organzuteilung (§ 12
Abs.3 TPG). Daher muss die Compliance trotz der Schwierigkeiten ihrer
Beurteilung bei der Entscheidung über die Aufnahme in die Warteliste
berücksichtigt werden. Sprachliche Verständigungsschwierigkeiten können
die Compliance beeinflussen, stehen aber allein einer Organtransplantation
nicht entgegen. Anhaltend fehlende Compliance schließt die Transplantation
aus. Bevor deswegen die Aufnahme in die Warteliste ärztlich endgültig
abgelehnt wird, ist der Rat einer psychologisch erfahrenen Person
einzuholen. Die behandelnden Ärzte müssen sowohl bei der Aufnahme auf die
Warteliste als auch nach der Transplantation auf die Compliance achten und
auf sie hinwirken.
Bei allen Patienten mit bösartigen Erkrankungen muss vor der Aufnahme auf
die Warteliste, sowie durch regelmäßige Kontrollen während der Wartezeit
extrahepatisches Tumorwachstum ausgeschlossen sein.
Bei hepatozellulären Karzinomen ist die Transplantation nur in frühen
Stadien angezeigt.
Patienten mit metabolischen/genetischen Erkrankungen
können auf die Warteliste aufgenommen werden, wenn die Folgen des Defekts
unmittelbar zu irreversiblen Schäden zu führen beginnen oder wenn
abzusehen ist, dass ein weiteres Abwarten solche Folgen für den Patienten
in nächster Zukunft unabwendbar mit sich bringen würde.
Bei Patienten mit akutem Leberversagen soll die Transplantationsindikation
gestellt werden, wenn die hierfür am Kings-College Hospital in London
entwickelten Prognosekriterien die Notwendigkeit einer solchen
Transplantation anzeigen.
Danach werden Patienten mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit
eine Transplantation benötigen, wenn folgende Befunde erhoben werden:
Prothrombinzeit > 100 sec (= Quick < 7 % bzw. INR > 6,7) oder mindestens
drei der folgenden:
